Estás decidido a afiliarte a esa prepaga que te comentaron tus amigos que es muy buena. Llenás todos los formularios que te presentan y se los entregás a la administrativa que te los recibe con una sonrisa.
Fuente: https://amparandosalud.com.ar/
Ella los revisa uno por uno, hasta que lee en tu Declaración Jurada que tenés una enfermedad preexistente.
Con voz grave te comunica que en tu caso particular deberás pagar un monto exorbitante en concepto de cuota diferencial por esta preexistencia, además de la cuota mensual del plan que has elegido para tu cobertura.
Te retirás desalentado porque no podés afrontar esa cuota extra.
Con este truco, las empresas de medicina prepaga logran que en el 90% de los casos, las personas desistan de su intención de afiliarse porque para ellas no es rentable afiliar a una persona con alguna patología..
¿Qué son las enfermedades preexistentes?
Las enfermedades preexistentes son todas aquellas patologías diagnosticadas o no por un especialista, que existen con anterioridad a la afiliación a una obra social o a una prepaga.
Por otra parte, también se consideran enfermedades preexistentes todas aquellas patologías derivadas de enfermedades asintomáticas. Estas son las más comunes y polémicas, ya que la persona no es consciente de padecerla (diabetes, hipertensión, cáncer, etc.).
La Superintendencia de Servicios de Salud es la que autoriza las situaciones de preexistencia y las clasifica de carácter temporario, crónico o de alto costo.
Las preexistencias de carácter temporario son aquellas que tienen tratamiento predecible con alta médica en tiempo perentorio.
Las de carácter crónico son aquellas que con el nivel científico actual no se puede determinar una evolución clínica predecible ni tiempo perentorio de alta médica.
Las de alto costo y baja incidencia son aquellas en que el tratamiento pone en riesgo económico a las partes intervinientes. (Artículo 10 Decreto 1993/2011).
¿Qué dice la ley que regula las prepagas acerca de la afiliación con enfermedades preexistentes?
En nuestro país, la ley 26.682 que regula sobre el ejercicio de las Empresas de Medicina Prepaga establece en su artículo 10 que:
«Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación».
Como ves, queda muy claro que ninguna prepaga puede rechazar tu pedido de afiliación si está explicitado en tu declaración jurada. Además incurrirían en un delito de discriminación.
¿Aplica esta reglamentación a los usuarios provenientes de la seguridad social?
La Superintendencia de Servicios de Salud mediante Providencia Nº 94008/2016 concluyó que:
«[…] aquellos usuarios provenientes de la seguridad social- en los casos en los que el pago del valor de la cuota sea abonado total o parcialmente con la suma de los aportes y las contribuciones que prevén los incisos a) y b) del artículo 16 de la Ley Nº 23.660 -no quedan comprendidos en el supuesto contemplado en el artículo 10, último párrafo, de la Ley Nº 26.682 y, en consecuencia, los sujetos comprendidos en el artículo 1º [Obras sociales y Prepagas] de dicha norma deben abstenerse de solicitar autorización y/o exigir el pago de valores diferenciales para la admisión de esa categoría de usuarios aunque los mismos presenten enfermedades o situaciones preexistentes al momento de solicitar su afiliación.»
Es decir, que si bien conforme lo contemplado en el artículo 10 último párrafo, a partir de la declaración jurada del usuario las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a los fines de la fijación de un valor diferencial en la cuota de afiliación, en el caso de que sus aportes provengan de la seguridad social (obras sociales) y se descuenten en los recibos de haberes no quedaría comprendido en ese supuesto.
Entonces, ¿cuándo se produce la violación de la ley y del Derecho?
Cuando te hablan del monto de la famosa “cuota diferencial” no te informan y muchos ciudadanos ignoran lo que la reglamentación establece:
«La Superintendencia de Servicios de Salud autorizará los valores diferenciales para las prestaciones de carácter temporario debidamente justificados y la duración del período de pago de la cuota diferencial, que no podrá ser mayor a tres años consecutivos, al cabo de los cuales la cuota será del valor normal del plan acordado”.
Es decir que en todos los casos (patologías crónicas y prestaciones temporarias que requiera el afiliado por alguna preexistencia) el valor de la cuota diferencial para poder ser cobrado por la Prepaga debe estar «autorizado» por la Superintendencia de Salud.
Y esa autorización del monto a cobrar requiere un procedimiento especial, que no se cumple en escasos minutos (que es lo que demora el empleado en informar al futuro afiliado desde el otro lado del mostrador).
El Artículo 5° del Decreto N° 66/2019 establece:
“Los sujetos comprendidos en el artículo 1º [Obras sociales y Empresas de medicina prepaga] de la presente Reglamentación deberán presentar el requerimiento a la Superintendencia de Servicios de Salud para su aprobación quien deberá expedirse en un plazo máximo de TREINTA (30) días, a partir de la presentación completa del trámite”.
Es decir, que no se habilita a tales empresas a fijar directamente un valor diferencial y exigírselo al cliente, si no hubo expresa autorización de la citada autoridad de aplicación.
La importancia de la Declaración Jurada.
En el momento de la afiliación hay que decir la verdad en la declaración jurada. Una enfermedad preexistente puede tener un costo mayor para el sistema y este es posible que deba ser compensado.
Al momento de un potencial reclamo, es crucial saber si como afiliado conocías o no tu cuadro médico en el momento de la declaración jurada. Si no lo conocías, la empresa no puede desafiliarte, ni negar la cobertura de tu tratamiento.
En esta línea, la Cámara Civil y Comercial Federal ha resuelto que:
“…no resulta concluyente que el actor hubiese conocido de la patología que lo aqueja, y que en consecuencia, haya falseado los datos contenidos en la declaración jurada al momento de afiliarse a la demandada. Resulta lesivo al derecho a la salud la conducta asumida por (Prepaga) al dar de baja el servicio contratado por el actor en forma intempestiva e injustificada, pues implica violentar el equilibrio contractual que debe imperar en este tipo de prestaciones, poniendo en peligro los principios constitucionales que protegen en forma positiva el derecho a la salud y a la vida (art. 1 y art. 17 de la ley 16.986; ley 24.946 arts. 25, inc. g, 41, inc. a).”
Pero, ¿quién tiene que probar el conocimiento o desconocimiento de la enfermedad?
Se ha discutido si es el afiliado quien debe probar que desconocía su patología, o dicha tarea recae sobre las empresas de salud. Para poder responder a esta pregunta, es necesario destacar que la Corte Suprema de Justicia ha sostenido que al contrato de cobertura médica se aplica el régimen de defensa al consumidor.
Esto implica directamente que la carga de la prueba nunca puede recaer sobre el consumidor (art. 37, inc. C; ley 24.240 –ley de defensa al consumidor- Causa nº 240/14 “F.J.F. c/ …s/ amparo de salud”, 10/11/16, Cámara Civil y Comercial Federal, Sala III).
En este tema, los jueces han establecido que:
“…la carga de la prueba del conocimiento de la pretendida patología preexistente del coactor -que invocó sin poder demostrar- recaía sobre dicha empresa de medicina prepaga”; y que “…la omisión de solicitar al afiliado un examen médico previo tendiente a determinar su estado de salud y fijar con precisión el alcance de la cobertura, en ningún caso puede perjudicar posteriormente al usuario.” (Causa nº 7877/15 “Benítez Leonardo Gabriel y otro c/ OSDE s/ amparo de salud”, 14/02/17, Cámara Civil y Comercial Federal, Sala II).
Por ende, salvo que la prepaga pueda probar inobjetablemente que el afiliado conocía su enfermedad, esta tiene la obligación de cubrir el tratamiento que el paciente precise.
¿Cómo hacer el reclamo?
Los pasos para realizar una reclamación por vulneración de tu derecho a salud en este caso son:
- Solicitar por escrito a la prepaga que cumpla con el procedimiento que establece el artículo 10 de la ley 26.682 y su decreto reglamentario 1993/11, sobre la autorización de la cuota diferencial. Esto seguramente desconcertará al personal de la prepaga, pero te garantizará que la Superintendencia haga valer tus derechos.
- Presentar la denuncia ante Defensa del Consumidor. Si la Prepaga no responde en un tiempo razonable, lo rechaza o responde con evasivas acotando tu derecho, tenés que presentar la denuncia por triplicado.
- La vía judicial es el camino en caso que se haya ofrecido una audiencia de conciliación pero en una fecha muy lejana. Esto no implica agotar la vía administrativa.
- Presentar la denuncia en la Superintendencia de Servicios de Salud pidiendo que aplique las sanciones previstas en estos casos. Este organismo toma denuncias por rechazo de admisión a través del 0800-222-72583, en su página web o personalmente en su sede de Av. Pte. Roque Sáenz Peña 530, Planta Baja, CABA y Delegaciones del Organismo en el interior del país.
- Si todos estos pasos te parecen un camino muy largo y burocrático, solamente presentá un reclamo administrativo en la Superintendencia de Servicios de Salud y además una acción judicial de amparo.
Para esto, no se exige ninguna mediación previa y las costas suelen ser bajas porque no se abona tasa de justicia.
Si el caso en particular fuera muy urgente, se puede pedir una medida cautelar.
Prexistencia y Discapacidad
Una situación que con frecuencia se presenta al momento en que una Persona con Discapacidad, o un familiar de la misma en su nombre, desea acceder a la cobertura de la salud a través de una Empresa de Medicina Prepaga es que en el mismo instante en que se comienza a llenar el formulario con los datos en la Declaración Jurada y en esta se consigna que la persona -o el familiar- posee Certificado Único de Discapacidad, comienza por parte del empleado de la Empresa o posteriormente de la Empresa misma, una especie de campaña de disuasión respecto de la voluntad afiliatoria, cuyo único fin es lograr que, por distintos motivos, la persona desista voluntariamente de continuar el trámite de adhesión.
Y en el caso que no desista recurren al mecanismo previsto para las llamadas “Enfermedades Preexistentes”, y que utilizan para “aprovecharse” de situaciones de desconocimiento de los particulares y así, vulnerar derechos de las personas con discapacidad (PCD), obteniendo a través de tales situaciones, en algunos casos, un beneficio económico injustificado e ilegal y en otros materializando una conducta totalmente discriminatoria.
El cobro de un valor diferencial para la afiliación de las PCD provoca y consolida una marginación, ya que se las priva de elegir libremente la cobertura salud que desean y, se compromete su derecho a la salud y, en definitiva, su derecho a la vida. Además equipara las nociones de discapacidad y de enfermedad preexistente.
En ese sentido, el artículo 10 de la ley Nº 26.682 configura en este modelo un obstáculo para el acceso a la libre elección de la cobertura de salud para las personas con enfermedades preexistentes y en particular para el goce efectivo de los derechos de las personas con discapacidad ya que permite la imposición de un plus para acceder a un ámbito común de todo ciudadano. Además posibilita que se lleve a cabo una discriminación arbitraria hacia un grupo de suma vulnerabilidad y genera una práctica inconstitucional con respecto a las PCD.
En otras palabras, el art. 10 cuestionado, socava la esencial unidad y dignidad de la naturaleza humana.
Para que nos queden más claro estos conceptos, lo vemos mediante un ejemplo:
Afiliación de un menor con Síndrome de Down a Empresa de Medicina Prepaga, sin aplicación de valores diferenciales.
Antecedentes.
P. A., afiliado de la Asociación Mutual Sancor Salud inició los trámites para afiliar a dicha prepaga a su hijo , B.P.S -un bebé de 9 meses- quien había nacido con Síndrome de Down y que por ello contaba con Certificado de Discapacidad vigente.
Cumplimentó con los requisitos que se le solicitaron y allí la Empresa comenzó con evasivas, falta de información y concretamente, la falta de respuesta expresa al pedido de afiliación del niño.
Mediante una carta documento de Asociación Mutual Sancor Salud se le informaba que nunca había existido negativa de afiliación y que se les aplicaría las normativas previstas en la Ley N° 26.682 en su art. 10 para la incorporación del niño.
Luego le notificaron al Sr. P.A. (de manera verbal) que para afiliar al niño debían abonar además de la cuota del plan elegido, que era el mismo plan que poseía P.A., la suma de seiscientos setenta y cinco mil ($ 675.000,00), distribuido en 36 cuotas mensuales y consecutivas de dieciocho mil setecientos cincuenta ($18.750), suma que lógicamente les resultaba imposible de abonar.
Ante estos hechos el sr. P.A. a través de un abogado, presente un recurso de amparo ante el Juzgado Federal N° 1 de la ciudad de Córdoba.
Fallo.
IV) “Por todo lo expuesto corresponde hacer lugar a la acción de amparo iniciada… En consecuencia, ordenar a la demandada que en forma inmediata autorice la afiliación del menor como afiliado adherente a su padre, sin aplicación de valores diferenciales, quedando a cargo de sus representantes legales el cumplimiento de los trámites requeridos por vía administrativa.”
Consideraciones.
La Asociación Mutual SanCor en su defensa manifiesta que no ha existido ni denegatoria, ni reticencia, ni ningún otro supuesto acto lesivo de los derechos del hijo de los amparistas.
La demandada alude que la afiliación del niño está supeditada a la aprobación del plan diferencial que fije la Superintendencia de Servicios de Salud, conforme el procedimiento administrativo legal establecido por dicha normativa para la preexistencia de enfermedades.
Se advierte que surge controversia entre las partes respecto de la interpretación y aplicación del art. 10 de la Ley N° 26.682, en cuanto a la preexistencia de la patología que presenta el menor.
Es sumamente esclarecedora la interpretación que realiza el Juez de la situación debatida quien establece:
“…Ahora bien, B.P.S. presenta “Síndrome de Down”. La Organización Mundial de la Salud (OMS) lo define como “… El síndrome de Down es una ocurrencia genética causada por la existencia de material genético extra en el cromosoma 21 que se traduce en discapacidad intelectual. Todavía no se sabe por qué ocurre esto. Esto puede deberse a un proceso de división defectuoso (llamado de no disyunción), en el cual los materiales genéticos no consiguen separarse durante una parte vital de la formación de los gametos, lo que genera un cromosoma más (llamado trisomía 21). Se desconoce la causa de la no disyunción, aunque guarda alguna relación con la edad de la embarazada. El material adicional presente influye en el desarrollo del feto y resulta en el estado conocido como síndrome de Down…”.
“…En base a ello, podemos decir entonces que el niño “es Down” y no “padece de Down”.
Esto es muy importante, ya que considero que la demandada ha mal interpretado tanto en vía administrativa como en vía judicial la propia Ley que la regula.
Si bien el niño cuenta con certificado de discapacidad expedido por la autoridad competente en base a las limitaciones en el desarrollo que podría presentar, y digo podría porque aún no está comprobado que así sea, reitero, el niño no presenta ninguna patología medica de carácter preexistente.
Mal interpreta la demandada la propia Ley N° 26.682 que la regula, toda vez que el menor debe tener acceso a la afiliación y a la cobertura medico asistencial como cualquier afiliado, sin diferimientos ni aplicaciones de valores diferenciales.
Por lo tanto, entiendo que la respuesta brindada por Asociación Mutual Sancor en vía administrativa resulta manifiestamente ilegal y arbitraria, constituyéndose una conducta que lesiona los derechos y garantías reconocidos por la Convención sobre las Personas con Discapacidad y Convención sobre los Derechos del Niño receptadas por nuestra Constitución Nacional en el art. 75 inc. 22 y por la Ley de Discapacidad N° 24.901.”
En el fallo bajo análisis el Juez de la causa aportó luz a una situación que, en reiteradas oportunidades se presenta y es aprovechada por los Agentes de salud, quienes, vulnerando los Derechos de las Personas con Discapacidad, intentan torcer la letra de la ley, realizando interpretaciones erróneas o parciales que producen así la violación de derechos y garantías reconocidos.
“Autos caratulados: P.A. Y OTRO C/ ASOCIACION MUTUAL SANCOR SALUD-LEY DE DISCAPACIDAD” Expte. Nº 15614/2018”, de 11/06/2018.
Por lo que hemos visto hasta ahora, correspondería preguntarnos:
¿Es la discapacidad una prexistencia para que opere el artículo 10 de la ley 26682 (Ley de prepagas)?
Para esta respuesta recurrimos a un gran trabajo elaborado por las Dras. Carolina Baca y Pamela Biasi, del Ministerio Público de la Defensa, que desarrollaron los argumentos para la defensa de las personas con discapacidad de este atropello a la salud. (1)
CONTROL DE CONSTITUCIONALIDAD Y CONVENCIONALIDAD DEL ART. 10 DE LA LEY Nº 26.682
En su artículo manifiestan su inquietud por la vigencia legal y aplicación práctica de la ley 26.682 cuyo texto contiene una serie de disposiciones en clara contravención con pactos internacionales y otros tratados de Derecho Humanos a los que adhirió el Estado Argentino.
Específicamente, el art. 10 de la ley establece una categoría discriminatoria y arbitraria, la de “personas con enfermedad preexistente”, respecto de las cuales autoriza el cobro de un valor diferencial para amortizar los costos de empresas de medicina prepaga.
Consideran que con la vigencia de esta norma el Estado incurre en inobservancia de su deber de adoptar disposiciones positivas para eliminar las condiciones que facilitan que se perpetúe la discriminación prohibida por los Pactos Internacionales acordados.
Otro aspecto a tener en cuenta es que la norma, además de cercenar la libertad de elección, no cumple con el concepto de trato equitativo y digno que debe dársele al consumidor. (Art. 1097 y 1098 Código Civil Y Comercial de la Nación)
En este sentido, la categorización efectuada coloca a la persona con enfermedad preexistente en una situación vejatoria y vulnera la prohibición de establecer diferencias basadas en pautas contrarias a la garantía constitucional de igualdad.
Asimismo, esta norma inconstitucional y, la práctica generada a partir de ella, de equiparar las nociones de “enfermedad preexistente” y “discapacidad” colocan a las personas con discapacidad en situación de desamparo y agrava su condición vulnerable al fijar arbitrariamente un valor diferencial por su discapacidad.
Según la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPCD) es el Estado quien debe garantizar que los se ejerzan plenamente y desbaratar aquellas barreras o limitaciones que puedan presentarse para su ejercicio. Si no se consigue en el ámbito legislativo, es el sistema judicial el que adopte medidas positivas y realice la adecuación a los postulados acuñados por la Corte Internacional de Derechos Humanos.
Los magistrados, en casos como el traído a debate, deben brindar soluciones que se avengan con la urgencia de este tipo de prestaciones y deben encauzar los trámites por vías expeditivas y evitar que el rigor formal frustre derechos constitucionales.
En la resolución de los conflictos […] los jueces, sin menoscabo del estricto respeto a la legalidad vigente y teniendo siempre presente el trasfondo humano de dichos conflictos, procurarán atemperar con criterios de equidad las consecuencias personales, familiares o sociales desfavorables. (Art.59 Protocolo del Juez Iberoamericano).
Conclusión.
Tenés derecho a pedir tu afiliación a cualquier empresa de medicina prepaga .Ninguna de ellas puede negar la afiliación a mayores de 65 años ni a quienes tengan una enfermedad preexistente.
Dicho esto, una vez aceptado tu ingreso, debes recibir todas las prestaciones del plan elegido.
No podrás ser desafiliado ni podrás perder beneficios ante la aparición posterior de una enfermedad de alto costo. Ni siquiera en el caso que los médicos establezcan una preexistencia, podrás ser desafiliado. Esto, siempre y cuando no hayas escondido información de mala fe, para conseguir la afiliación al momento de la declaración jurada previa al contrato.
Ahora podés volver a la prepaga a la que querías afiliarte y cuando la administrativa te recuerde la “cuota complementaria” ya sabés cuáles son tus derechos y cómo hacerlos valer.
(1) https://jurisprudencia.mpd.gov.ar/Estudios
