¿Puede una obra social o una empresa de medicina prepaga exigir la reparación del daño sufrido cuando se rechaza la acción de amparo?

Autor: Clucellas, Francisco A.

Fecha: 11-09-2024

Colección: Doctrina

Cita: MJ-DOC-17955-AR||MJD17955

Voces: MEDIDAS CAUTELARES – OBRAS SOCIALES – MEDICINA PREPAGA – DAÑOS Y PERJUICIOS – COBERTURA MÉDICA

Sumario:

I. La necesidad de establecer un criterio objetivo de responsabilidad ante el dictado de medidas cautelares anticipadas.

Doctrina:

Por Francisco A. Clucellas (*)

Abstract: Existen no pocos casos en los que las obras sociales o empresas de medicina prepaga se ven perjudicadas en sus recursos cuando, luego de haber cumplido con una manda cautelar, les resulta prácticamente imposible recuperar lo erogado cuando en el proceso se dicta sentencia definitiva rechazando la pretensión de la parte actora.

I. LITIGAR ES GRATIS PARA EL AMPARISTA

Es preciso inicialmente aclarar que hago aquí referencia a los costos económicos y no tal vez al costo emocional que puede tener para una persona el decidir judicializar su pretensión, cuando de salud se trata; pero claro está que las sensaciones de angustia o enojo que tal situación puede acarrearle a un amparista, de ningún modo debe traducirse en que le asista razón en su reclamo.

Más allá de las dificultades que se plantean a la hora de tener que explicar al directorio de una obra social (OOSS) o de una empresa de medicina prepaga (EMP) porque se las ha obligado a reconocer la cobertura de una prestación que no está prevista en las normas vigentes (cuestiones que fueron analizadas en otros artículos MJ-DOC-16392-AR y MJ-DOC-16393-AR), en algunas ocasiones, cuando se logra el dictado de sentencia sobre el fondo de la cuestión, el tribunal en cuestión rechaza la pretensión y ahí aparece otra dificultad. ¿Cómo explicarle a la OOSS o EMP que, a pesar de haber ganado el pleito, igualmente perdió?

¿Cómo es eso? Veamos un ejemplo; la parte actora requiere al tribunal el dictado de una medida cautelar a fin de que se obligue a la OOSS o EMP a que cubra los honorarios de un profesional particular, es decir, que no se encuentra en su cartilla médica (y al cual accedió de manera inconsulta), sosteniendo que es el único idóneo para realizar el tratamiento médico requerido por el paciente.Al tratarse de una petición cautelar, sin demasiado análisis fáctico, el tribunal dicta la medida cautelar y en consecuencia la OOSS o la EMP demandada se ve obligada a cubrir la prestación requerida.

Luego de un largo proceso (que poco y nada tiene de expedito, sobre todo porque la parte actora -habiendo obtenido la cautelar- nada hará para impulsarlo), la parte demandada logra demostrar que era posible satisfacer las necesidades de salud del amparista a través del cuerpo de profesionales de su cartilla.

Lógicamente entonces, la OOSS o la EMP accionada pretende recuperar aquello que debió erogar en cumplimiento de la medida cautelar.

El mismo ejemplo se puede replicar en medidas cautelares que ordenan la cobertura de medicamentos o prótesis de tal o cual marca comercial o drogas novedosas que los laboratorios pretenden introducir en el mercado.

Insisto que a nadie se le escapa el estado de ansiedad o incluso de angustia que le puede provocar a una persona la incertidumbre acerca de si accederá o no a la prestación que su médico tratante -por convicción científica o por intereses de otra índole- le ha indicado, mas ello no puede implicar que el costo de la prestación elegida por el médico tratante deba ser asumido por la OOSS o la EMP, cuando la normativa vigente no la contempla, y mucho menos aun cuando se ha dictado una sentencia en la que se ha determinado que la OOSS o EMP en cuestión no estaban obligadas a satisfacer la cobertura de la prestación requerida por el amparista.

Lo que viene ocurriendo hace años es que las OOSS o las EMP, de manera anticipada se ven obligadas a satisfacer cautelarmente pretensiones que luego son rechazadas en las sentencias decretadas sobre la acción de fondo.

El sentido común indica que quien se vio perjudicado pretenderá recuperar aquello que injustamente se vio obligado a satisfacer, pero ello resultará imposible en la práctica.En efecto, no debe soslayarse que la medida cautelar innovativa no se encuentra expresamente prevista en nuestro Código Procesal Civil y Comercial, sino que se trata de una creación doctrinaria y jurisprudencial a través de la cual el peticionante, aun cuando es incierto el derecho invocado, de todas maneras, obtiene lo que pretende.

Entonces, cuando finalmente el tribunal concluye que el peticionante no ostentaba el derecho que esgrimía, el remedio que prevé nuestro código para reparar ese injusto es que la parte que se vio perjudicada por el dictado de la medida cautelar demuestre que el peticionante abusó o se excedió en el derecho que la ley le otorga para obtenerla (arts. 199 y 208 CPCCN); en otras palabras, que actuó con dolo o culpa.

Así las cosas, a la parte que se vio perjudicada al cumplir la medida cautelar no sólo se le impone tener que iniciar un proceso para recuperar aquello que injustamente debió erogar, sino que además debe demostrar que el sujeto peticionante de la cautelar actuó como una concreta animosidad de perjudicar o por lo menos que lo hizo de manera imprudente; más allá de que prima facie resultaría aventurado afirmar que una persona que requiere cautelarmente una prestación de salud lo hace de manera imprudente o con el único ánimo de perjudicar a la OOSS o EMP de la cual es beneficiario, aquí la cuestión claramente es objetiva.

En efecto, cuando un sujeto -en este caso una OOSS o EMP- se vio compelido a satisfacer una prestación y luego se determina que no tenía obligación de hacerlo, es razonable -y justo- que pretenda le sea reparado el daño patrimonial sufrido; y adviértase que ni siquiera se está hablando aquí de los daños y perjuicios derivados de esa exacción patrimonial, sino de lo efectivamente erogado en cumplimiento de la medida cautelar decretada.

Entiendo que el carácter subjetivo de la reparación de los daños y perjuicios que prevén los arts.199 y 208 CPCCN puede ser aplicable para otro tipo de situaciones, por ejemplo, ante la traba de un embargo, ya que si bien el sujeto embargado verá limitado su derecho de propiedad sobre el bien en cuestión, nunca verá afectado su patrimonio si -claro está- finalmente es rechazada la pretensión esgrimida por quien solicitó el embargo, en tanto simplemente le será restituido del bien embargado. Eventualmente, y allí cobra sentido lo previsto en los artículos citados, podrá requerir le sean reparados los daños y perjuicios que pudiera haberle provocado el hecho de no poder disponer del bien embargado mientras tramitó el proceso, pero -insisto- el bien embargado le será restituido y no se verá afectado su patrimonio.

No es eso lo que ocurre con las medidas cautelares innovativas o anticipadas, ya que en estos casos las OOSS o EMP accionadas deben erogar sendas sumas de dinero para cumplir con tales medidas, provocándoseles una concreta afectación a su patrimonio.

Y si bien es absolutamente lícito requerir a la judicatura el dictado de una medida cautelar anticipada, no debe perderse de vista que este estado de cosas anima a cualquiera a solicitar el dictado de una medida innovativa sin tener que medir el riesgo de un posible resultado adverso, dando lugar incluso a «aventuras jurídicas» (p. ej.intentar la cobertura de un tratamiento experimental o de un tratamiento en el extranjero, cuando existen alternativas terapéuticas en nuestro país).

A esto me refiero cuando afirmo que litigar es gratis para el amparista (o si se quiere para los sujetos que animan al amparista a judicializar determinadas prestaciones de salud).

Así las cosas, así como jurisprudencialmente se decidió crear un instrumento que en algunos casos pudo venir a solucionar situaciones en las que el devenir de un proceso podría tornar ilusorio el derecho del peticionante, también puede la judicatura «perfeccionar» ese instrumento procesal para tornarlo más justo, idealmente requiriendo una caución real, la que debería poder ser ejecutada por la parte demandada sin más trámite en aquellos casos en los que se encuentre firme la sentencia de fondo que rechaza la acción.

No se me escapa que la solución propuesta puede resultar penosa para el amparista, quien en definitiva es un paciente que -tratándose de su salud- ciegamente confía en lo que su médico tratante le indica, en las bondades de la prótesis o de la droga por éste elegida o en promisorio éxito del tratamiento experimental que le ofrece; talvez lo más justo sea que en caso de que su pretensión cautelar sea finalmente rechazada, sean estos otros sujetos quienes deban reparar el perjuicio patrimonial ocasionado, ya que en definitiva son beneficiarios del dictado de la medida cautelar. En efecto, sea cual fuera el resultado final de la acción de fondo, ya habrán cobrado sus honorarios o los abultados importes de las prótesis o drogas que comercializan, pero claramente esta última solución no ha sido prevista en nuestro procedimiento o través de los precedentes jurisprudenciales (al menos hasta ahora).

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(*) Abogado. UBA.