Enfermedades preexistentes: La prepaga debe reafiliar al actor y a su grupo familiar al no haberse acreditado que la esposa de aquel conociera haber sufrido un ACV en forma previa a la firma del formulario de afiliación

Partes: T. R. H. c/ Sancor Salud s/ prestaciones medicas

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Mendoza

Sala / Juzgado / Circunscripción / Nominación: A

Fecha: 6 de mayo de 2024

Colección: Fallos

Cita: MJ-JU-M-151896-AR|MJJ151896|MJJ151896

Voces: OBRAS SOCIALES Y PREPAGAS – MEDICINA PREPAGA – PROTECCIÓN DEL CONSUMIDOR – ENFERMEDAD PREEXISTENTE

La prepaga debe reafiliar al actor y a su grupo familiar al no haberse acreditado que la esposa de aquel conociera haber sufrido un ACV en forma previa a la firma del formulario de afiliación.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia de primera instancia en cuanto ordenó a la prepaga que procediera a la reafiliación del amparista y de su grupo familiar, debiendo mantener la antigu?edad, sin carencias y readecuando la cuota conforme los valores diferenciales que autorice la Superintendencia de Seguros de Salud de la Nación, pues si bien al completar la declaración jurada, la parte actora marca negativamente todos los casilleros, entre ellos el que contiene ‘Tuvo enfermedades neurológicas (epilepsia, ACV, accidente cerebrovascular, (…)’, no se desprende de la prueba incorporada que la esposa del amparista hubiera conocido, previo a completar el formulario de afiliación, que había sufrido un ACV, sino que, de acuerdo con lo alegado, recién fue conocido por ella cuando cambió de profesional, posterior a su afiliación a la demandada.

2.-La suscripción de un contrato con una entidad de medicina prepaga se establece dentro del marco del derecho del consumidor, donde las disposiciones legales están diseñadas para proteger al usuario; en este contexto, en caso de alegar un falseamiento de la declaración jurada por omisión de información relevante sobre la salud de un afiliado, recae la responsabilidad de demostrar la veracidad de la información sobre la entidad proveedora del servicio de salud y no sobre el consumidor.

3.-De la interpretación literal y armónica de la Ley N° 26682 y de su Decreto Reglamentario N° 1993/11 se concluye que el falseamiento de la declaración jurada se encuentra reservado a aquellos casos en que, quien pretende afiliación omite denunciar enfermedades preexistentes de crónico tratamiento que justifiquen disponer valores diferenciales en la cuota por el costo que demanda su atención (Del voto del Dr. Pizarro).

4.-La prepaga debe reafiliar al actor y a su grupo familiar pues lo único que podría falsearse son enfermedades prexistentes que habilitasen a la accionada a establecer un valor de cuota adicional y, no obstante, del análisis de las actuaciones y la prueba aportada, no surge que el ACV sufrido por la esposa del actor hubiese generado una enfermedad de crónico tratamiento en ella como para habilitar a la accionada a desafiliarla después de un año de haber recibido aportes de su parte y ante el pedido de autorización de estudios de control vinculados a dicho antecedente; con ello, no parece lógico el argumento por el que arguye la mala fe si los estudios y atenciones médicas que se ha realizado la actora desde su afiliación, lo fueron a través de prestadores de la demandada y sin omitir ni falsear ningún antecedente de salud (Del voto del Dr. Pizarro).